【提要】肥胖是T2DM发病与进展的主要驱动因素,是目前T2DM患病率明显增高的最主要原因。但生活方式干预法控制体重已被证明效果并不理想。近年来,循证医学证据表明,减重手术对T2DM具有明确的预防和长期缓解作用,且具有成本效益(cost-effective)。2004年一项荟萃分析显示,减重术后糖尿病完全缓解率(HbA1c【关键词】糖尿病,2型;减重手术;肥胖

肥胖是一种现代生活方式病。随着经济的发展与现代生活方式的改变,不论在发达国家还是在发展中国家,肥胖都成为了日益严重的公共卫生问题。肥胖是T2DM发病与进展的主要驱动因素,是目前糖尿病患病率明显增高的最主要原因。但是,生活方式干预的方法来控制体重已被证明效果并不理想。有临床试验显示,在前8周采用强化的运动疗法可见体重明显下降,但8周以后几乎所有的运动疗法带来的体重下降都有反弹,这也是大家公认的体重控制中的现象,很难有好的方法能够使体重得到长期控制。DPP(糖尿病预防计划,Diabetes Prevention Program)研究显示,通过强化运动等生活方式干预,包括饮食控制和运动(由专业的营养师、运动治疗师、医生和教育者共同管理糖尿病前期患者),可以看到生活方式干预组体重明显下降约7 kg,4年间,早期获得的体重明显下降趋势,在第4年只下降了4 kg。因此,即使在非常规医疗环境下的临床试验中,体重控制也是非常难的。

一、减重手术及其益处

1995年发表于《外科学年鉴》杂志的一篇题为《谁会想到手术是治疗2型糖尿病的最有效方法》的文章引起了人们的关注。该文提及可能会用于治疗T2DM的减重手术(也称代谢手术),术式包括胃束带术、胃减容术、胰胆分流术和胃旁路术。这些手术方法都是外科医生设计用来减轻体重的方法,所以一般称之为“胃减重手术”。后来因为这些手术逐渐能改善代谢,也有人称之为“代谢手术”,但术式相同。

最早的SOS队列研究(瑞典肥胖队列研究)显示,与生活方式干预不同,胃旁路手术使受试者的体重在术后24个月下降近35%,15年长期随访结果同样令人满意,不同减重手术都能使体重明显下降并得到维持,特别是胃转流手术,可以使体重长期维持在减少30%的水平,与未接受手术干预的患者相比,这是非常明显的差异。这种长期的体重变化,一方面从肥胖患者来讲,和没有接受过手术的患者相比,新发糖尿病的发生率明显下降;另外,对于已经患糖尿病的患者,可以看到糖尿病得到长期缓解。这些证据都表明,减肥手术对T2DM具有明确的预防和长期缓解作用。

2004年发表于《美国医学会杂志》(JAMA)的一篇纳入136项减重手术研究,涉及约2200例接受介入治疗的患者的荟萃分析显示,所有减重手术使受试糖尿病患者体重平均下降近40 kg,其中胃减容术、胃旁路术和胆胰分离术后体重下降更加明显。另外,术后糖尿病完全缓解率(HbA1c 二、减重手术治疗糖尿病的机制

有人认为减重手术是减重,体重下降之后糖尿病才逐渐得到了缓解。确实在临床试验中看到,患者在明显的体重下降之后,不但可以预防糖尿病,也可以使得糖尿病得到改善,但是,减重手术的效果和减重本身并没有非常明确的关系。

一项研究显示,T2DM患者接受减重手术前的体重是151 kg,术后1周是146 kg,术后4周是137 kg,接受减重手术后BMI由54.6 kg/m2下降至48.9 kg/m2(术后4周),仍在“肥胖”范畴。然而,这些患者FPG由7.9 mmol/L下降至5.9 mmol/L(术后1周)和4.8 mmol/L(术后4周)。如果对这些患者随访3个月,很多患者的HbA1c 会降至6%以下。在这里,看到一个非常有趣的现象,我们平常认为的因为肥胖所导致的血糖代谢紊乱,实际上和肥胖的程度并没有明显的关系,以致让人质疑,肥胖可能是某种标识而不是病因,我们只是通过肥胖的标志物看它的疾病关系,但肥胖本身是不是确定的病因仍不清楚。另外,减重手术之后可以看到使用的药物有大幅度减少。去年发表的一项观察显示,在减重手术之前,有80%的患者接受一种或多种降糖药物,减重手术之后36个月,全部的服药率已经降到了20%。也就是说,大部分患者的糖尿病可以在不用药物的情况下,血糖也可以明显地得到控制,从另外一个角度来讲,手术的花费增加了,但长期的药物方面的花费可以得到明显的节省。

另外,患者胰岛β细胞的功能在减重手术后可以恢复,如果用第一时相的胰岛β细胞功能作为衡量标准的话,可以看到,胰岛β细胞在术后12个月恢复至正常水平,并保持长期稳定。减重手术带来的胰岛β细胞功能恢复和我们现在热衷的胰岛素强化治疗突发的T2DM的效果相比如何呢?从之前的研究可以看到,在胰岛素强化治疗前,胰岛β细胞第一时相的分泌几乎没有;胰岛素强化治疗之后,有些患者第一时相分泌有明显改善,但这些改善相比基线是有明显改善,但相比正常人的第一时相分泌,还有很大差距。所以减重手术所获得的β细胞功能的明显改善,要远远大于我们目前认为最好的通过胰岛素强化治疗在新诊断糖尿病患者中改善胰岛β细胞分泌的情况。

在减重手术治疗糖尿病的机制方面目前有很多研究,有研究显示术后胰升血糖素样肽-1(GLP-1)分泌明显增加,但这可能并非减重手术治疗糖尿病的主要机制,而可能是机制之一。因为我们现在使用的艾塞那肽、利拉鲁肽都是GLP-1受体激动剂,但这些药物长期治疗患者,并不能使糖尿病得到缓解。这些药物一旦停用之后,糖尿病患者的血糖会增加,其对β细胞没有明显的保护作用。而在外科手术治疗糖尿病之后,相当于是对胃肠系统的大的冲击、大的变化,体内出现的适应性改变可能包括行为改变,与消化系统、内分泌系统及中枢神经系统改变有关,这种机制并不太一样,且不同术式对胃肠系统的影响不一样,导致血糖改善、体重改善和其他的心血管代谢因素改善也不尽相同。所以目前的文献对其机制仍不清楚。

美国代谢与减重手术学会对减重手术有一个基本的描述。数据显示,2008年,美国就有22万患者接受了减重手术,约占美国肥胖患者的1%。在不同的医疗机构,该手术的花费是17 000~26 000美元。术后患者死亡风险约1%,术后并发症的风险相当于胆囊切除术,同时该手术能够提高T2DM患者生存质量,延长寿命,并降低冠心病、肿瘤、糖尿病的发病风险。